Ga naar de inhoud

Aanvraag benzbromaron doorlevering aan instellingen

"*" geeft vereiste velden aan

Naam aanvrager*
Noteer volledige naam, afdeling en plaats
1 flacon bevat 60 tabletten benzbromaron en kost €60. Vul hier het aantal flacons in dat u wilt bestellen.
Invullen indien van toepassing
Levering (standaard 1x per week verzonden op dinsdag)*

Wij verzenden aan instellingen standaard 1x per week op dinsdag. Het pakket wordt woensdag bezorgd.
Bezorgadres*
Betreft het een grote instelling? Geef dan duidelijk aan waar de bezorger het pakket moet afgeven. Denk aan naam afdeling, receptie, verdieping, gebouw, contactpersoon, telefoonnummer etc.
Factuuradres*
Max. bestandsgrootte: 64 MB.
Indien van toepassing
Max. bestandsgrootte: 64 MB.
Een samenwerkingsovereenkomst is verplicht om te kunnen bestellen. Op de vorige pagina vindt u een standaardovereenkomst.