Aanvraag benzbromaron doorlevering aan instellingen

Naam aanvrager*
Voornaam Achternaam
Naam instelling*

Noteer volledige naam, afdeling en plaats
Telefoonnummer*
E-mailadres voor track & trace*
Aantal Benzbromaron 50 mg flacons nodig*

1 flacon bevat 60 tabletten benzbromaron en kost €60. Vul hier het aantal flacons in dat u wilt bestellen.
Ordernummer

Invullen indien van toepassing
Levering (standaard 1x per week verzonden op dinsdag)*
- Afhalen Transvaal apotheek, Kempstraat 113 2572 GC Den Haag
- Verzenden naar bezorgadres in Nederland via aangetekende medische post (geen bezorgkosten)
Wij verzenden aan instellingen standaard 1x per week op dinsdag. Het pakket wordt woensdag bezorgd.
Bezorgadres*
Straat + huisnummer Postcode Stad
Instructies voor bezorger*

Betreft het een grote instelling? Geef dan duidelijk aan waar de bezorger het pakket moet afgeven. Denk aan naam afdeling, receptie, verdieping, gebouw, contactpersoon, telefoonnummer etc.
Factuuradres*
Straat + huisnummer Adresregel 2 Postcode Stad
E-mailadres voor betaling*
Lever hier uw eigen bestelformulier in
Max. bestandsgrootte: 64 MB.
Indien van toepassing
Lever hier de getekende samenwerkingsovereenkomst in (eenmalig)
Max. bestandsgrootte: 64 MB.
Een samenwerkingsovereenkomst is verplicht om te kunnen bestellen. Op de vorige pagina vindt u een standaardovereenkomst.
Opmerkingen of vragen