Nieuwe aanvraag van Bas Swarte

Naam patiënt*
Voornaam Achternaam
BSN*
Telefoon*
E-mailadres voor track & trace*
Receptverwerking altijd door apotheker*
- niet afwijken van voorgeschreven variant en dosering
Levering*
- Afhalen Transvaal apotheek, Kempstraat 113 2572GC Den Haag (gratis)
- Aangetekend versturen via medische post naar huisadres (€8 verzendkosten)
Lever hier het recept van de arts in
Max. bestandsgrootte: 64 MB.
Lever hier een actueel medicatieoverzicht in
Max. bestandsgrootte: 64 MB.
alleen van toepassing indien u geen LSP toestemming heeft verleend aan uw eigen apotheek
Opmerkingen of vragen