Meteen naar de inhoud
Transvaal Bereidingsapotheek
Home
Cannabis
Bereidingen
Herhalingsrecepten
Over ons
Team
Missie en Visie
Geschiedenis
Stage
Vacature(s)
Certificering
English
Order cannabis oil
Inloggen
GGD Haaglanden
Poli Urologie HMC
Kessler
Medicatiedossier online
Inlog medewerkers
Transvaal Bereidingsapotheek
Navigatie Menu
Navigatie Menu
Home
Cannabis
Bereidingen
Herhalingsrecepten
Over ons
Team
Missie en Visie
Geschiedenis
Stage
Vacature(s)
Certificering
English
Order cannabis oil
Inloggen
GGD Haaglanden
Poli Urologie HMC
Kessler
Medicatiedossier online
Inlog medewerkers
Aanvraag afbouwtraject
Wie vult dit formulier in?
*
Patiënt zelf
Indien u namens een patiënt aanvraagt, noteer uw naam en telefoonnummer of email. Zo kunnen wij u bereiken als er vragen zijn.
Naam patiënt
*
Voornaam
Achternaam
BSN nummer
*
Geboortedatum
*
Telefoon
*
E-mailadres
*
Naam eigen apotheek
Naam voorschrijvend arts
*
Ik geef toestemming voor het Landelijk Schakel Punt (LSP)
*
ja
nee
Het LSP (Landelijk Schakelpunt) zorgt voor snelle en betrouwbare elektronische uitwisseling van medische gegevens tussen zorgverleners Kijk voor meer informatie op www.volgjezorg.nl
Welk geneesmiddel moet afgebouwd worden en hoe?
*
Geef aan welke geneesmiddel u gebruikt en de dosering. Noteer of u een afbouwschema van Transvaal apotheek wilt ontvangen
Motivatie afbouwen
*
Geef aan waarom u wilt afbouwen. Hoe is een eerdere afbouwpoging gegaan? Wat verwacht u aan begeleiding van de Transvaal apotheek?
Lever hier het recept van de arts in
Max. bestandsgrootte: 64 MB.
Op het recept moet vermeld staan dat het om afbouwen van medicatie gaat. Bijvoorbeeld: "start Transvaal afbouwtraject venlafaxine" Een recept van de arts is verplicht. U mag het recept ook elektronisch versturen
Lever hier uw eigen afbouwschema in (optioneel)
Max. bestandsgrootte: 64 MB.
Lever hier een actueel medicatieoverzicht in
Max. bestandsgrootte: 64 MB.
alleen van toepassing indien u geen LSP toestemming heeft verleend aan uw eigen apotheek
Opmerkingen of vragen