Aanvraag afbouwtraject – Transvaal Bereidingsapotheek

Wie vult dit formulier in?*

Patiënt zelf

Indien u namens een patiënt aanvraagt, noteer uw naam en telefoonnummer of email. Zo kunnen wij u bereiken als er vragen zijn.

Naam patiënt*

Voornaam Achternaam

BSN nummer*

Geboortedatum*

Telefoon*

E-mailadres*

Naam eigen apotheek

Naam voorschrijvend arts*

Ik geef toestemming voor het Landelijk Schakel Punt (LSP)*

ja
nee

Het LSP (Landelijk Schakelpunt) zorgt voor snelle en betrouwbare elektronische uitwisseling van medische gegevens tussen zorgverleners Kijk voor meer informatie op www.volgjezorg.nl

Welk geneesmiddel moet afgebouwd worden en hoe?*

Geef aan welke geneesmiddel u gebruikt en de dosering. Noteer of u een afbouwschema van Transvaal apotheek wilt ontvangen

Motivatie afbouwen*

Geef aan waarom u wilt afbouwen. Hoe is een eerdere afbouwpoging gegaan? Wat verwacht u aan begeleiding van de Transvaal apotheek?

Lever hier het recept van de arts in

Max. bestandsgrootte: 64 MB.

Op het recept moet vermeld staan dat het om afbouwen van medicatie gaat. Bijvoorbeeld: "start Transvaal afbouwtraject venlafaxine" Een recept van de arts is verplicht. U mag het recept ook elektronisch versturen

Lever hier uw eigen afbouwschema in (optioneel)

Max. bestandsgrootte: 64 MB.

Lever hier een actueel medicatieoverzicht in

Max. bestandsgrootte: 64 MB.

alleen van toepassing indien u geen LSP toestemming heeft verleend aan uw eigen apotheek

Opmerkingen of vragen