Meteen naar de inhoud
Transvaal Bereidingsapotheek
Home
Cannabis
Bereidingen
Herhalingsrecepten
Over ons
Team
Missie en Visie
Geschiedenis
Stage
Vacature(s)
Certificering
English
Order cannabis oil
Inloggen
GGD Haaglanden
Poli Urologie HMC
Kessler
Medicatiedossier online
Inlog medewerkers
Transvaal Bereidingsapotheek
Navigatie Menu
Navigatie Menu
Home
Cannabis
Bereidingen
Herhalingsrecepten
Over ons
Team
Missie en Visie
Geschiedenis
Stage
Vacature(s)
Certificering
English
Order cannabis oil
Inloggen
GGD Haaglanden
Poli Urologie HMC
Kessler
Medicatiedossier online
Inlog medewerkers
Aanvraag baxterrol
Aanvraag door
*
Noteer naam
Naam voorschrijvend arts
*
Noteer welke arts verantwoordelijk is voor het aanleveren van recepten
Telefoonnummer praktijk
*
E-mailadres praktijk
*
Naam patiënt
*
Voornaam
Achternaam
BSN nummer
*
Geboortedatum
*
Telefoonnummer patiënt
*
Is iemand anders dan de patiënt zelf contactpersoon m.b.t. de medicatie, dan graag dit telefoonnummer noteren en de naam + relatie (zoon, dochter etc.)
E-mailadres patiënt
Belangrijk voor track & trace
De patiënt geeft toestemming voor het Landelijk Schakel Punt (LSP) en inzage labwaarden van de huisarts
*
ja
nee
Het LSP (Landelijk Schakelpunt) zorgt voor snelle en betrouwbare elektronische uitwisseling van medische gegevens tussen zorgverleners Kijk voor meer informatie op www.volgjezorg.nl
Waarom moet een baxterrol gestart worden?
*
Thuiszorg wilt het
Therapieontrouw/complex behandelschema
Misbruik is te groot
Beperkt gezichtsvermogen
Verminderde handfunctie
Geestelijk vermogen is beperkt
Anders (noteer bij opmerkingen onderaan uw motivatie)
Wat is de woonsituatie van de patiënt?
*
Thuiswonend
Thuiswonend met thuiszorg
Verblijft in een instelling
Naam thuiszorg/instelling
Noteer hier indien van toepassing de naam van de thuiszorg organisatie of instelling met telefoonnummer
Heeft de patiënt last van allergieën, bijwerkingen, intoleranties of overgevoeligheden?
*
Indien ja, welke?
Geneesmiddelen
*
Geneesmiddel (naam + sterkte)
Dosering
Innametijden
Opnemen in de rol of los leveren?
Noteer welke geneesmiddelen in gebruik zijn en wat in de rol moet.
Calciumsuppletie nodig?
*
Ja, 1000 mg calcium per dag. Recept volgt
Ja, 500 mg calcium per dag. Recept volgt
Nee, voldoende inname van zuivelproducten
Patiënt koopt zelf
Geen inname zuivelproducten: 1000 mg extra calcium/dag in tabletvorm geadviseerd. 1-3 zuivelporties/dag: 500 mg extra calcium/dag in tabletvorm geadviseerd. Bij >4 zuivelporties geen calciumsuppletie nodig. Graag automatische incasso formulier (zie vorige pagina) laten ondertekenen en meesturen.
Vitamine D suppletie nodig?
*
Ja, recept volgt
Nee
Patiënt koopt zelf
Overweeg vitamine D suppletie bij ouderen, patiënten die <30 minuten per dag buiten zijn, een donkere huid en gesluierd zijn. Graag automatische incasso formulier (zie vorige pagina) laten ondertekenen en meesturen.
Afleverafspraken
*
Afhalen in de Transvaal apotheek, Kempstraat 113 2572 GC Den haag
Bezorgen in brievenbus op huisadres patiënt
Lever hier het recept van de arts in
Max. bestandsgrootte: 64 MB.
U mag de recepten ook via edifact/LSP/mail versturen. Zonder recepten kunnen wij geen baxterrol starten.
Lever hier een actueel medicatieoverzicht in (optioneel)
Max. bestandsgrootte: 64 MB.
Lever hier overige relevante documenten in (optioneel)
Max. bestandsgrootte: 64 MB.
Opmerkingen of vragen
Toestemming
*
Patiënt gaat akkoord met starten van een baxterrol
Zonder akkoord van patiënt wordt er geen baxterrol gestart.
Gewenste startdatum baxterrol
MM slash DD slash JJJJ
Houdt rekening met minimaal 3 werkdagen om de aanvraag te verwerken