Aanvraag baxterrol – Transvaal Bereidingsapotheek

Aanvraag door*

Noteer naam

Naam voorschrijvend arts*

Noteer welke arts verantwoordelijk is voor het aanleveren van recepten

Telefoonnummer praktijk*

E-mailadres praktijk*

Naam patiënt*

Voornaam Achternaam

BSN nummer*

Geboortedatum*

Telefoonnummer patiënt*

Is iemand anders dan de patiënt zelf contactpersoon m.b.t. de medicatie, dan graag dit telefoonnummer noteren en de naam + relatie (zoon, dochter etc.)

E-mailadres patiënt

Belangrijk voor track & trace

De patiënt geeft toestemming voor het Landelijk Schakel Punt (LSP) en inzage labwaarden van de huisarts*

ja
nee

Het LSP (Landelijk Schakelpunt) zorgt voor snelle en betrouwbare elektronische uitwisseling van medische gegevens tussen zorgverleners Kijk voor meer informatie op www.volgjezorg.nl

Waarom moet een baxterrol gestart worden?*

Thuiszorg wilt het
Therapieontrouw/complex behandelschema
Misbruik is te groot
Beperkt gezichtsvermogen
Verminderde handfunctie
Geestelijk vermogen is beperkt
Anders (noteer bij opmerkingen onderaan uw motivatie)

Wat is de woonsituatie van de patiënt?*

Thuiswonend
Thuiswonend met thuiszorg
Verblijft in een instelling

Naam thuiszorg/instelling

Noteer hier indien van toepassing de naam van de thuiszorg organisatie of instelling met telefoonnummer

Heeft de patiënt last van allergieën, bijwerkingen, intoleranties of overgevoeligheden?*

Indien ja, welke?

Geneesmiddelen*

Geneesmiddel (naam + sterkte)	Dosering	Innametijden	Opnemen in de rol of los leveren?

Noteer welke geneesmiddelen in gebruik zijn en wat in de rol moet.

Calciumsuppletie nodig?*

Ja, 1000 mg calcium per dag. Recept volgt
Ja, 500 mg calcium per dag. Recept volgt
Nee, voldoende inname van zuivelproducten
Patiënt koopt zelf

Geen inname zuivelproducten: 1000 mg extra calcium/dag in tabletvorm geadviseerd. 1-3 zuivelporties/dag: 500 mg extra calcium/dag in tabletvorm geadviseerd. Bij >4 zuivelporties geen calciumsuppletie nodig. Graag automatische incasso formulier (zie vorige pagina) laten ondertekenen en meesturen.

Vitamine D suppletie nodig?*

Ja, recept volgt
Nee
Patiënt koopt zelf

Overweeg vitamine D suppletie bij ouderen, patiënten die <30 minuten per dag buiten zijn, een donkere huid en gesluierd zijn. Graag automatische incasso formulier (zie vorige pagina) laten ondertekenen en meesturen.

Afleverafspraken*

Afhalen in de Transvaal apotheek, Kempstraat 113 2572 GC Den haag
Bezorgen in brievenbus op huisadres patiënt

Lever hier het recept van de arts in

Max. bestandsgrootte: 64 MB.

U mag de recepten ook via edifact/LSP/mail versturen. Zonder recepten kunnen wij geen baxterrol starten.

Lever hier een actueel medicatieoverzicht in (optioneel)

Max. bestandsgrootte: 64 MB.

Lever hier overige relevante documenten in (optioneel)

Max. bestandsgrootte: 64 MB.

Opmerkingen of vragen

Toestemming*

Patiënt gaat akkoord met starten van een baxterrol

Zonder akkoord van patiënt wordt er geen baxterrol gestart.

Gewenste startdatum baxterrol

Houdt rekening met minimaal 3 werkdagen om de aanvraag te verwerken