Ga naar de inhoud
Home » Aanvraag Clioquinol/TCA oordruppels

Aanvraag Clioquinol/TCA oordruppels

"*" geeft vereiste velden aan

Wie vult dit formulier in?*

Indien u aanvraagt namens een patient, noteer uw naam en telefoonnummer of email. Zo kunnen wij u bereiken als er vragen zijn.
Naam patiënt*
Vul hier de naam van uw eigen apotheek in
Ik geef toestemming voor het Landelijk Schakel Punt (LSP)*
Het LSP (Landelijk Schakelpunt) zorgt voor snelle en betrouwbare elektronische uitwisseling van medische gegevens tussen zorgverleners Kijk voor meer informatie op www.volgjezorg.nl
Levering (levertijd is ongeveer 1 week)*

Max. bestandsgrootte: 64 MB.
Max. bestandsgrootte: 64 MB.
alleen van toepassing indien u geen LSP toestemming heeft verleend aan uw eigen apotheek
Max. bestandsgrootte: 64 MB.
Nodig voor machtigingsaanvraag bij zorgverzekeraar. Zonder machtiging is de prijs voor 7,5 ml €54,50