Ga naar de inhoud
Home » Aanvraag palliatieve kit

Aanvraag palliatieve kit

"*" geeft vereiste velden aan

Indien u namens een patiënt aanvraagt, noteer uw naam en telefoonnummer of email. Zo kunnen wij u bereiken als er vragen zijn.
Naam patiënt*
Burgerservicenummer. Bij geen BSN vul 000 in
Ik geef toestemming voor het Landelijk Schakel Punt (LSP)*
Het LSP (Landelijk Schakelpunt) zorgt voor snelle en betrouwbare elektronische uitwisseling van medische gegevens tussen zorgverleners Kijk voor meer informatie op www.volgjezorg.nl
Welke thuiszorg organisatie is in zorg?*

Levering*

De pallia kit is eigendom van de Transvaal apotheek. Na overlijden moet de kit retour naar Transvaal apotheek*
Geef aan waarom u een palliatieve kit wilt bestellen.
Max. bestandsgrootte: 64 MB.
De inhoud van de palliatieve kit en een voorbeeldrecept vindt u op de vorige pagina. U mag ook elektronisch recepten aanmaken via uw artsen voorschrijfsysteem
Max. bestandsgrootte: 64 MB.
alleen van toepassing indien u geen LSP toestemming heeft verleend aan uw eigen apotheek