Aanvraag palliatieve kit – Transvaal Bereidingsapotheek

Wie vult dit formulier in?

Indien u namens een patiënt aanvraagt, noteer uw naam en telefoonnummer of email. Zo kunnen wij u bereiken als er vragen zijn.

Naam patiënt*

Voornaam Achternaam

BSN*

Burgerservicenummer. Bij geen BSN vul 000 in

Geboortedatum*

Telefoon*

E-mailadres*

Naam eigen apotheek

Naam voorschrijvend arts*

Ik geef toestemming voor het Landelijk Schakel Punt (LSP)*

ja
nee

Het LSP (Landelijk Schakelpunt) zorgt voor snelle en betrouwbare elektronische uitwisseling van medische gegevens tussen zorgverleners Kijk voor meer informatie op www.volgjezorg.nl

Welke thuiszorg organisatie is in zorg?

HWWZ
Florence
Florijn

Levering*

Afhalen Transvaal apotheek, Kempstraat 113 2572 GC Den Haag
Bezorgen huisadres

Motivatie aanvraag palliatieve kit

Geef aan waarom u een palliatieve kit wilt bestellen.

Lever hier het recept van de arts in

Max. bestandsgrootte: 64 MB.

De inhoud van de palliatieve kit en een voorbeeldrecept vindt u op de vorige pagina. U mag ook elektronisch recepten aanmaken via uw artsen voorschrijfsysteem

Lever hier een actueel medicatieoverzicht in

Max. bestandsgrootte: 64 MB.

alleen van toepassing indien u geen LSP toestemming heeft verleend aan uw eigen apotheek

Opmerkingen of vragen