Benzbromaron aanvraag – Transvaal Bereidingsapotheek

Wie vult dit formulier in?*

Patiënt zelf

Indien u aanvraagt namens een patient, noteer uw naam en telefoonnummer of email. Zo kunnen wij u bereiken als er vragen zijn.

Naam patiënt*

Voornaam Achternaam

BSN*

Geboortedatum*

Telefoon*

E-mailadres*

Huisapotheek (naam en plaatsnaam invullen)

Vul hier de naam van uw eigen apotheek in

Naam voorschrijvend arts*

Ik geef toestemming voor het Landelijk Schakel Punt (LSP)*

ja
nee

Het LSP (Landelijk Schakelpunt) zorgt voor snelle en betrouwbare elektronische uitwisseling van medische gegevens tussen zorgverleners Kijk voor meer informatie op www.volgjezorg.nl

Aanvraag voor:*

Benzbromaron 50 mg tablet 60 stuks
Benzbromaron 50 mg tablet 120 stuks
Benzbromaron 50 mg tablet 180 stuks
Benzbromaron 50 mg tablet 240 stuks
Benzbromaron 50 mg tablet 300 stuks
Benzbromaron 50 mg tablet 360 stuks

Levering (levertijd is ongeveer 1 week)*

Afhalen Transvaal apotheek, Kempstraat 113 2572 GC Den Haag
Verzenden naar huisadres in Nederland via aangetekende medische post

Lever hier het recept van de arts in*

Max. bestandsgrootte: 64 MB.

Lever hier een actueel medicatieoverzicht in

Max. bestandsgrootte: 64 MB.

alleen van toepassing indien u geen LSP toestemming heeft verleend aan uw eigen apotheek

Opmerkingen of vragen

Aanvraag benzbromaron