Meteen naar de inhoud
Transvaal Bereidingsapotheek
Home
Cannabis
Bereidingen
Herhalingsrecepten
Over ons
Team
Missie en Visie
Geschiedenis
Stage
Vacature(s)
Certificering
English
Order cannabis oil
Inloggen
GGD Haaglanden
Poli Urologie HMC
Kessler
Medicatiedossier online
Inlog medewerkers
Transvaal Bereidingsapotheek
Navigatie Menu
Navigatie Menu
Home
Cannabis
Bereidingen
Herhalingsrecepten
Over ons
Team
Missie en Visie
Geschiedenis
Stage
Vacature(s)
Certificering
English
Order cannabis oil
Inloggen
GGD Haaglanden
Poli Urologie HMC
Kessler
Medicatiedossier online
Inlog medewerkers
Aanvraag benzbromaron
Wie vult dit formulier in?
*
Patiënt zelf
Indien u aanvraagt namens een patient, noteer uw naam en telefoonnummer of email. Zo kunnen wij u bereiken als er vragen zijn.
Naam patiënt
*
Voornaam
Achternaam
BSN
*
Geboortedatum
*
Telefoon
*
E-mailadres
*
Huisapotheek (naam en plaatsnaam invullen)
Vul hier de naam van uw eigen apotheek in
Naam voorschrijvend arts
*
Ik geef toestemming voor het Landelijk Schakel Punt (LSP)
*
ja
nee
Het LSP (Landelijk Schakelpunt) zorgt voor snelle en betrouwbare elektronische uitwisseling van medische gegevens tussen zorgverleners Kijk voor meer informatie op www.volgjezorg.nl
Aanvraag voor:
*
Benzbromaron 50 mg tablet 60 stuks
Benzbromaron 50 mg tablet 120 stuks
Benzbromaron 50 mg tablet 180 stuks
Benzbromaron 50 mg tablet 240 stuks
Benzbromaron 50 mg tablet 300 stuks
Benzbromaron 50 mg tablet 360 stuks
Levering (levertijd is ongeveer 1 week)
*
Afhalen Transvaal apotheek, Kempstraat 113 2572 GC Den Haag
Verzenden naar huisadres in Nederland via aangetekende medische post
Lever hier het recept van de arts in
*
Max. bestandsgrootte: 64 MB.
Lever hier een actueel medicatieoverzicht in
Max. bestandsgrootte: 64 MB.
alleen van toepassing indien u geen LSP toestemming heeft verleend aan uw eigen apotheek
Opmerkingen of vragen