Ga naar de inhoud
Home » Doorgeven overlijden/Afspraak ophalen palliatieve kit

Doorgeven overlijden/Afspraak ophalen palliatieve kit

"*" geeft vereiste velden aan

Noteer altijd uw naam en telefoonnummer of email. Zo kunnen wij u bereiken als er vragen zijn.
Naam patiënt*
Burgerservicenummer. Bij geen BSN vul 000 in
Reden voor retour palliatieve box*

DD slash MM slash JJJJ
Hoe komt de palliatieve kit retour?*

Noteer een datum, tijdstip en adres waar de palliatieve kit opgehaald kan worden. Indien u niets noteert, nemen wij telefonisch contact met u op om een afhaalafspraak te maken.