Skip to content
Transvaal Bereidingsapotheek
Home
Cannabis
Bereidingen
Herhalingsrecepten
Over ons
Team
Missie en Visie
Geschiedenis
Stage
Vacature(s)
Certificering
English
Order cannabis oil
Inloggen
GGD Haaglanden
Poli Urologie HMC
Kessler
Medicatiedossier online
Magnolia Therapy
Inlog medewerkers
Transvaal Bereidingsapotheek
Navigation Menu
Navigation Menu
Home
Cannabis
Bereidingen
Herhalingsrecepten
Over ons
Team
Missie en Visie
Geschiedenis
Stage
Vacature(s)
Certificering
English
Order cannabis oil
Inloggen
GGD Haaglanden
Poli Urologie HMC
Kessler
Medicatiedossier online
Magnolia Therapy
Inlog medewerkers
Aanvraag cannabisolie voor instellingen / apotheken
Wie vult dit formulier in?
*
Noteer uw naam en telefoonnummer of email. Zo kunnen wij u bereiken als er vragen zijn
Naam patient:
*
BSN nummer:
*
Geboortedatum
*
Naam instelling / Apotheek:
Ordernummer:
Hoeveelheid flesjes:
*
Track & Trace bevestigingsmail verzenden naar:
*
Facturen verzenden naar:
*
Bezorgadres:
*
Street Address
Naam instelling / apotheek en instructie voor de bezorger
City
ZIP / Postal Code
Telefoonnummer instelling voor eventuele vragen
Patient geeft toestemming voor LSP
*
ja
nee
Upload het recept (verplicht). Het recept dient aan de opiumwet te voldoen.
Max. file size: 64 MB.
Upload een medicatieoverzicht (bij geen toestemming LSP huisapotheek).
Max. file size: 64 MB.
Upload het aanvraagformulier (alleen bij EU)
Max. file size: 64 MB.
Opmerking: