Recept aanvraag Zorgapotheek – Transvaal Bereidingsapotheek

Vraag met onderstaand formulier een recept aan voor een patiënt.

"*" geeft vereiste velden aan

Naam*

Voornaam Achternaam

Geslacht*

Geboortedatum*

BSN nummer*

Ordernummer

Aantal flesjes*

Ik geef toestemming voor het Landelijk Schakel Punt (LSP)*

nee

Het LSP (Landelijk Schakelpunt) zorgt voor snelle en betrouwbare elektronische uitwisseling van medische gegevens tussen zorgverlener. Kijk voor meer informatie op www.volgjezorg.nl NB Wanneer je geen toestemming geeft is het verplicht om een medicatieoverzicht bij te voegen.

Bezorgadres*

Zorgapotheek Bleiswijk , Hoefweg 207 , 2665 LB Bleiswijk

Zorgapotheek Best , Europaplein 1 , 5684ZC Best. Gebouw 31 1e etage

Email voor track & trace*

administratie@zorgapotheek.nl

bestellingbest@zorgapotheek.nl

Anders

Upload het recept (verplicht). Het recept dient aan de opiumwet te voldoen.*

Max. bestandsgrootte: 64 MB.

Upload een medicatieoverzicht (bij geen toestemming LSP huisapotheek)

Max. bestandsgrootte: 64 MB.

Upload het aanvraagformulier (alleen bij EU)

Max. bestandsgrootte: 64 MB.

Opmerking