Recept medicinale olie cannabis – Transvaal Bereidingsapotheek

De gemiddelde levertijd van de cannabisolie is op dit moment 2-3 werkdagen.

Voor het digitaal aanleveren van het recept kunt u het onderstaande formulier invullen en 'versturen' klikken:

Wie vult dit formulier in?*
- Patiënt zelf
Indien u namens patient aanvraagt, noteer uw naam en telefoonnummer of email. Zo kunnen wij u bereiken als er vragen zijn
Naam patiënt*
Voornaam Achternaam
BSN*
Heeft u geen BSN? Voer dan 0000 in
Geboortedatum*
Telefoon*
E-mailadres voor track & trace*
Eigen apotheek*

Naam apotheek en plaatsnaam invullen
Ik geef toestemming voor het Landelijk Schakel Punt (LSP)*
- ja
- nee (zonder toestemming wordt geen cannabis verstrekt, omdat de medicatieveiligheid niet kan worden gewaarborgd)
Het LSP (Landelijk Schakelpunt) zorgt voor snelle en betrouwbare elektronische uitwisseling van medische gegevens tussen zorgverleners Kijk voor meer informatie op www.volgjezorg.nl
Indicatie*
- Alles selecteren
- Chronische zenuwpijn/neuropatische pijn
- Ontsteking
- Pijn en spasmen (MS)
- Onrust
- Slapeloosheid
- Ziekte van Crohn
- Colitis ulcerosa
- Jeuk
- Reuma
- ADHD
- Pijn bij kanker
- Gilles de la Tourette
- Therapieresistent glaucoom
- Misselijkheid en braken
- Migraine
- Parkinson (tremor)
- Fibromyalgie
- Epilepsie
- Anders (noteer bij opmerkingen details)
Heeft u last van glaucoom?*
- Ja, u mag geen cannabisolie met CBD gebruiken
- Nee
Bent u zwanger of geeft u borstvoeding?*
- Ja, u mag geen cannabisolie gebruiken
- Nee
Gebruikt u fenprocoumon/acenocoumarol?*
- Nee
- Ja, ik gebruik fenprocoumon
- Ja, ik gebruik acenocoumarol
Graag bij opmerkingen onderin vermelden bij welke trombosedienst u bekend bent.
Levering*
- Afhalen Transvaal apotheek, Kempstraat 113 2572 GC Den Haag
- Aangetekend versturen met medische post naar huisadres (€8)
- Aangetekend versturen met medische post naar afwijkend bezorgadres €8 (vul hieronder adres in)
Bezorgen is alleen mogelijk naar een privé adres in Nederland. Het is niet mogelijk om naar uw eigen huisapotheek te verzenden zonder toestemming van uw apotheek. Bent u woonachtig op één van de Waddeneilanden? Houdt u dan er rekening mee dat de levertijd 1-2 weken is. U krijgt via post schriftelijke informatie over het gebruik van cannabis toegestuurd.
Afwijkend bezorgadres
Straat + huisnummer Postcode Stad
E-mailadres facturatie*

U ontvangt vooraf een email met een betaallink. Wij verzenden cannabis pas nadat de betaling is voldaan. Vul hier het mailadres in waarop u de betaalmail wilt ontvangen. Bij een eerste uitgifte wordt eenmalig €6 in rekening gebracht
Lever hier het recept van de arts in*
Max. bestandsgrootte: 64 MB.
Op het recept moet vermeld staan welke cannabisolie u moet gebruiken
Lever hier een actueel medicatieoverzicht in
Max. bestandsgrootte: 64 MB.
alleen van toepassing indien u geen LSP toestemming heeft verleend aan uw eigen apotheek
Opmerkingen of vragen

Opmerking Landelijk Schakel Punt (LSP)

Onze apotheek maakt gebruik van de zorginfrastructuur LSP om gegevens over uw medicatie uit te wisselen met andere apotheken, de huisartsenpost en medisch specialist uit het ziekenhuis. Dat kan alleen als u daar vooraf toestemming voor hebt gegeven én als het nodig is voor uw behandeling.

Wilt u dat uw medicatiegegevens beschikbaar zijn als u bij een andere apotheek medicijnen gaat halen, een afspraak hebt met een medisch specialist of bij de huisartsenpost komt? Dan is het belangrijk dat u vooraf toestemming geeft.

Meer informatie
Wilt u meer weten over het elektronisch uitwisselen van medische gegevens via de zorginfrastructuur? Bijvoorbeeld wie uw gegevens kunnen inzien of over de veiligheid?

Raadpleeg de folder van VZVZ.