Benzbromaron bijwerking melden – Transvaal Bereidingsapotheek

Naam geneesmiddel*

Vul hier Benzbromaron 50 mg in

Dosering*

Noteer duidelijk hoeveel mg u inneemt per dag

Wie heeft de bijwerking ervaren?*

Ikzelf
Mijn kind

De gebruiker van benzbromaron is*

Man
Vrouw

Geboortedatum gebruiker*

Reden gebruik*

Startdatum*

Gebruik aangepast na ontstaan bijwerking?*

Benzbromaron gestopt
Dosis verlaagd
Dosis verhoogd
Geen aanpassing

Noteer alle geneesmiddelen die u op het moment van de bijwerking gebruikte*

Noteer naam geneesmiddel, dosering en startdatum

Omschrijf de bijwerking en datum van optreden*

De bijwerking heeft geleid tot*

(verlenging van) ziekenhuisopname
Blijvende arbeidsongeschiktheid of invaliditeit
Levensbedreigende situatie
Overlijden
Aangeboren afwijking bij pasgeboren kind
Geen van bovenstaande

Zijn de klachten nog aanwezig?*

Ja
Nee

Heeft u deze klachten eerder ervaren?*

Ja
Nee
Onbekend

Aanvullende informatie

Noteer andere informatie die van belang is zoals andere mogelijke oorzaken voor het optreden van de bijwerking(en), andere ziekten, omstandigheden, leefstijl, verloop van de bijwerking etc.

Opmerkingen of vragen

E-mailadres

Wij gebruiken uw email om contact met u op te nemen indien nodig