Poli Urologie HMC – Transvaal Bereidingsapotheek

Besteld door*

Naam patiënt*

Voornaam Achternaam

BSN*

Geboortedatum*

Medicijn*

Gentamicine 40 mg/ml ampul 2 ml (1 stuk per behandeling)
Tobramycine 40 mg/ml ampul 2 ml (1 stuk per behandeling)

Aantal behandelingen: (1 behandeling bevat 1 glasfilter naald, 1 steriele 20 ml flacon NaCL 0,9%, spuit 30 ml LL) Let op! catheters worden niet geleverd door Transvaal apotheek*

Bezorgadres

Straat + huisnummer Postcode Stad

Bezorgdatum

Lever hier het recept van de arts in*

Max. bestandsgrootte: 64 MB.

Lever hier een actueel medicatieoverzicht in

Max. bestandsgrootte: 64 MB.

alleen van toepassing indien u geen LSP toestemming heeft verleend aan uw eigen apotheek

Opmerkingen of vragen