Herhalingsrecepten – Transvaal Bereidingsapotheek

U kunt uw herhaalmedicatie / pil medicatie direct aanvragen via de mail: bestellijn@transvaalapotheek.nl

U kunt ook onderstaand formulier invullen en uw recept uploaden.

Wie vult dit formulier in?*
- Patiënt zelf
Indien u een herhaling namens patiënt aanvraagt, noteer uw naam en telefoonnummer of email. Zo kunnen wij u bereiken als er vragen zijn
Naam patiënt*
Voornaam Achternaam
BSN*
Geboortedatum*
Telefoon
E-mailadres
Noteer het geneesmiddel dat u wilt ontvangen*
Naam geneesmiddel en sterkte Hoeveelheid Gebruik
Levering*
- Afhalen Transvaal apotheek, Kempstraat 113 2572 GC Den Haag
- Bezorgen huisadres
Bezorgadres
Straat + huisnummer Postcode Stad
Lever hier het herhaalrecept van de arts in
Max. bestandsgrootte: 64 MB.
Alleen van toepassing als uw herhaalrecept niet bekend is in de apotheek
Last van bijwerkingen? Graag hier de bijwerkingen noteren
Opmerkingen of vragen

Naam geneesmiddel en sterkte	Hoeveelheid	Gebruik