Herhalingsrecepten - Transvaal Bereidingsapotheek

U kunt uw herhaalmedicatie / pil medicatie direct aanvragen via de mail: bestellijn@transvaalapotheek.nl

U kunt ook onderstaand formulier invullen en uw recept uploaden.

"*" geeft vereiste velden aan

Wie vult dit formulier in?*

Patiënt zelf

Anders

Indien u een herhaling namens patiënt aanvraagt, noteer uw naam en telefoonnummer of email. Zo kunnen wij u bereiken als er vragen zijn

Naam patiënt*

Voornaam Achternaam

BSN*

Geboortedatum*

Telefoon

E-mailadres

Noteer het geneesmiddel dat u wilt ontvangen*

Naam geneesmiddel en sterkte

Hoeveelheid

Gebruik

Levering*

Afhalen Transvaal apotheek, Kempstraat 113 2572 GC Den Haag

Bezorgen huisadres

Anders

Bezorgadres

Straat + huisnummer Postcode Stad

Lever hier het herhaalrecept van de arts in

Max. bestandsgrootte: 64 MB.

Alleen van toepassing als uw herhaalrecept niet bekend is in de apotheek

Last van bijwerkingen? Graag hier de bijwerkingen noteren

Opmerkingen of vragen