Magistrale bereidingen voor instelling / zieknhuis

Naam aanvrager*

Naam patiënt*

Voornaam Achternaam

BSN*

Geboortedatum*

Telefoon patiënt*

E-mailadres patiënt*

E-mailadres voor track and trace*

Ordernummer

Ik geef toestemming aan de Transvaal apotheek om mijn gegevens beschikbaar te stellen voor raadpleging door andere zorgverleners via het Landelijk Schakelpunt (LSP). Ik heb alle informatie gelezen in de folder "Ja ik wil grip op mijn zorg!"*

Ja
Nee (Indien u geen toestemming geeft voor het LSP, leveren wij geen medicatie omdat uw medicatieveiligheid niet kan worden gewaarborgd)

https://www.volgjezorg.nl/toestemming

Aanvraag voor:*

Gewenste hoeveelheid*

Bezorgadres*

Straat + huisnummer Postcode Stad

Met wie kan de bezorger contact opnemen?

Factuur sturen naar:

Lever hier het recept van de arts in.

Max. bestandsgrootte: 64 MB.

Lever hier de artsenverklaring of machtigingsbrief van uw zorgverzekeraar in.

Max. bestandsgrootte: 64 MB.

Lever hier een actueel medicatieoverzicht in (alleen nodig indien u uw huisapotheek geen toestemming heeft gegeven voor LSP)

Max. bestandsgrootte: 64 MB.

https://www.transvaalapotheek.nl/privacyverklaring/

https://www.transvaalapotheek.nl/algemenevoorwaarden/

De Transvaal Apotheek behandelt uw persoonlijke gegevens met de grootst mogelijke zorgvuldigheid, conform de eisen van de Algemene verordening gegevensbescherming (AVG).*

Ik ga akkoord met de privacy verklaring

Algemene voorwaarden*

Ik ga akkoord met de algemene voorwaarden