Meteen naar de inhoud
Transvaal Bereidingsapotheek
Home
Cannabis
Bereidingen
Herhalingsrecepten
Over ons
Team
Missie en Visie
Geschiedenis
Stage
Vacature(s)
Certificering
English
Order cannabis oil
Inloggen
GGD Haaglanden
Poli Urologie HMC
Kessler
Medicatiedossier online
Inlog medewerkers
Transvaal Bereidingsapotheek
Navigatie Menu
Navigatie Menu
Home
Cannabis
Bereidingen
Herhalingsrecepten
Over ons
Team
Missie en Visie
Geschiedenis
Stage
Vacature(s)
Certificering
English
Order cannabis oil
Inloggen
GGD Haaglanden
Poli Urologie HMC
Kessler
Medicatiedossier online
Inlog medewerkers
Magistrale bereidingen voor instelling / zieknhuis
Naam patiënt
*
Voornaam
Achternaam
BSN
*
Geboortedatum
*
Telefoon patiënt
*
E-mailadres patiënt
*
E-mailadres voor track and trace
*
Ordernummer
Ik geef toestemming aan de Transvaal apotheek om mijn gegevens beschikbaar te stellen voor raadpleging door andere zorgverleners via het Landelijk Schakelpunt (LSP). Ik heb alle informatie gelezen in de folder "Ja ik wil grip op mijn zorg!"
*
Ja
Nee (Indien u geen toestemming geeft voor het LSP, leveren wij geen medicatie omdat uw medicatieveiligheid niet kan worden gewaarborgd)
https://www.volgjezorg.nl/toestemming
Aanvraag voor:
*
Kinidine/dextromethorfan
Fenelzine
Tranylcypromine
Mexiletine
Sumatriptan
Esketamine
Dexamfetamine
4-aminopyridine
Metoclopramide
Ferrocitraat
Venlafaxine MVA tablet (afbouw)
Tiopronine
Benzbromaron
Gewenste hoeveelheid
*
Bezorgadres
*
Straat + huisnummer
Postcode
Stad
Met wie kan de bezorger contact opnemen?
Factuur sturen naar:
Lever hier het recept van de arts in.
Max. bestandsgrootte: 64 MB.
Lever hier de artsenverklaring of machtigingsbrief van uw zorgverzekeraar in.
Max. bestandsgrootte: 64 MB.
Lever hier een actueel medicatieoverzicht in (alleen nodig indien u uw huisapotheek geen toestemming heeft gegeven voor LSP)
Max. bestandsgrootte: 64 MB.
https://www.transvaalapotheek.nl/privacyverklaring/
https://www.transvaalapotheek.nl/algemenevoorwaarden/
De Transvaal Apotheek behandelt uw persoonlijke gegevens met de grootst mogelijke zorgvuldigheid, conform de eisen van de Algemene verordening gegevensbescherming (AVG).
*
Ik ga akkoord met de privacy verklaring
Algemene voorwaarden
*
Ik ga akkoord met de algemene voorwaarden